급여 VS 비급여 아직도 '긴가민가' 하면 보세요

비급여, 급여 이해했다고 생각했는데 돌아서면 긴가민가 하신가요? 이 글을 읽는다면 다시는 혼동하지 않도록 딱! 정리해 드립니다. 중1도 이 정보를 통해 급여란? 비급여란? 설명할 수 있게 되었습니다. 지금 바로 확인하세요!

 

 

급여 비급여 구분

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먼저 급여는 이렇게 기억하세요. '급여=혜택' 개념으로 고정하면 이해가 쉽습니다. 반대로 '비급여= 혜택이 없다'라고 기억하시면 되겠죠? 당신이 지불하는 의료비 영수증을 보면 '급여'와 '비급여' 항목이 있습니다. 급여는 내가 혜택을 받는 비용. 비급여란 혜택이 없다. 내가 100% 자부담한다. 여기까지만 우선 이해하시면 됩니다.

일부본인부담-전액본인부담금

 

혜택을 받는 사람이 있다면, 이 혜택을 제공하는 주체는 국가(공단)입니다. 내가 지불하는 의료비에 비급여 항목은 국가가 혜택을 제공하지 않습니다. 급여는 국가가 혜택을 제공합니다. 그런데 전액 지원이 아닌 일부 금액을 국가가 부담해 주는 것입니다. 여기서 '일부 본인부담'과 '전액 본인부담금' 개념으로 넘어가 볼까요?

 

 

일부 VS 전액 본인부담 구분

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급여 항목(혜택 받는 비용)이 있지만 2가지로 나뉩니다. 전액 본인 부담해야 하는 경우가 있습니다. 특정 요건에 부합하는 경우 급여에 해당하는 진료 및 치료비는 국가가 혜택을 주지 않겠다는 것입니다. 여기서 혼동되는 개념이 있습니다.

진료비-영수증-항목

 

비급여 VS 전액본인부담금 비급여란 애초에 국가에서 부담하지 않고 의료기관에서 알아서 정해서 청구하라고 정해놓은 영역입니다. 자본주의 시장에 의해 결정하도록 두고 국가가 개입하지 않는 의료행위 및 치료 재료들을 정해 놓은 것입니다.

전액 본인부담금이란?  원래는 공단에서 부담하는 의료행위와 치료 재료이지만, 특정 요건에 해당이 되어 국가의 일부 부담이 빠지면서 전액 내가 부담해야 하는 금액입니다. 여기서 의문점이 생기실겁니다. 어떤 경우에 국가가 일부 부담을 하지 않는가? 언제 급여 항목임에도 내가 전액 부담해야 하는가?

 

 

전액 본인 부담하는 4가지

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1. 요양급여 절차를 따르지 않는 경우.
2. 급여 제한 및 정지 기간에 받은 진료.
3. 학교 학생 간의 폭력(폭행)인 경우.
4. 보험 재정에 상당한 부담이 인정되는 경우.

 

 

1. 요양급여 절차를 따르지 않는 경우.

진료를 받기 위한 의료기관을 무조건 큰 병원을 찾는 경우 제한될 수 있습니다. 이 제도의 취지는 '1차 작은 병원, 2차로 큰 병원에서 진료를 받아야만 혜택을 제공하겠다'입니다. 무조건 상급종합병원을 찾아 발생한 진료비는 '급여항목'이라도 국가가 부담하지 않겠다는 것입니다.

정해진 요얍급여 절차를 지키셔야 합니다. 동네 의원이나 일반 병원(1,2차 진료기관)에서 우선 진료를 받으세요. 진료한 의사가 보다 정밀한 진료가 필요하다며 큰 병원에서 진료를 권고한다면 '진료의뢰서'를 받을 수 있습니다. 진료의뢰서를 받아 종합 상급병원에서 3차 진료를 받으시면 됩니다. 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 하는 것입니다. 객관적인 진단을 신속하게 받기 위해 바로 대학병원이나 종합병원으로 의료기관 선택 시 주의해야 합니다.

 

2. 보험료 체납한 경우.

국가(공단)도 땅 파서 당신의 의료비 일부를 부담해 주지 않습니다. 건강보험료는 정상적으로 납부해야 급여라는 혜택이 유지가 됩니다. 보험료 3개월 이상 체납이 된다면? 해당자는 급여를 제한하거나 정지 조치를 할 수 있습니다. 경제적 형편이 어려워 체납이 되었고 몸이 아파서 진료를 받았다면 급여 항목의 진료나 치료도 전액 본인부담이 되어 버리기 때문에 보험료 체납은 주의하셔야 합니다.

 

3. 학생 간 폭력으로 진료받은 경우.

학교 폭력으로 받은 진료 및 치료비는 가해자가 전액 본인 부담하도록 되어 있습니다.

 

4. 보험재정에 상당한 부담이 인정되는 경우.

고액의 치료재료가 사용되는 경우 급여 항목이지만 100:100으로 전액 본인부담금으로 처리됩니다. 보험 건강관리공단 재정에 무리가 되는 일정 금액을 정하고 있다. 이 금액을 초과하는 급여를 제한할 수 있다는 정도만 이해하시면 됩니다.

 

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• 정리
• 급여 혜택 가능성 O, 비급여 혜택 가능성 X
• 급여항목의 진료나 치료도 100% 국가 부담이 아니다.
• 급여항목일지라도, 일부 본인 부담이 있다.
• 급여항목일지라도, 전액 본인 부담해야 할 수도 있다. 
• 급여라도 전액 본인 부담해야 하는 4가지 요건을 기억해라.