많이 아프면 적게 받는 개호비 계산법 (feat. 하반신 마비)

1+1=3 맞는데?

 

개호비(간병비) 청구한 보험사와 분쟁 중인가요? 이 글을 읽는다면 대표적인 개호비 분쟁 요인 3가지를 확인하고 현명하게 대처할 수 있는 꿀팁을 알려드릴 것입니다. 보험사가 절레절레하게 만드는 법이 궁금하시다면 지금 바로 확인하세요!

 

 

개호비 일 8시간, 월 420만 원

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사고로 간병인의 도움이 필요한 환자의 경우 보험사에 개호비. 즉 간병비를 청구할 수 있습니다. 가능한 적게 지급하려는 보험사에 맞서기 위해 먼저 필요한 용어들의 개념 1가지만 간단히 설명드리겠습니다.

'여명'이란 환자의 남은 수명을 '여명'이라고 합니다. 이 글에서는 교통사고 등의 사고로 척수 신경을 다쳐서 하지(반신) 마비가 된 환자를 예시로 들겠습니다. 개호비를 산정할 때 '여명 단축 비율'이 매우 중요한 개념이기 때문에 여명에 대한 간단한 정의를 알려 드렸습니다. 

'여명 단축 비율'이란 장해에 따라 '여명 단축 비율'이 정해져 있습니다. 가령 척수(경추, 흉추, 요추) 신경이 손상되었다면 50%에서 80%까지 여명 단축 비율을 적용합니다. 척수신경이 손상되었다는 것은 하지 마비를 의미합니다. 사고 이전 하반신 마비가 되지 않았다면 기대되는 수명은 차이가 발생합니다. 여명 단축 비율이란 그 감소된 수명의 비율을 정해 놓은 것입니다. 

하반신 마비인 환자의 개호비는 다음과 같이 계산합니다. 2020년 상반기 노임기준 1일 8시간 간병인 이용 시 한 달에 발생하는 개호비는 약 420만 원입니다. 이 금액을 어떻게 해서든 적게 지급하려는 보험사는 어떤 부분을 공략할까요? 

 

 

개호비 분쟁 3가지 요인

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보험사는 여명단축비율은 높게, 개호비(간병비) 발생 기간을 줄여서 주장할 것입니다. 즉, 하반신 마비로 합병증, 운동 부족 등의 이유로 남아있는 잔여 수명(여명)이 길지 않다고 주장하며 지급해야 하는 개호비를 적게 지급하려고 할 것입니다.

반대로 환자는 여명 단축 비율을 낮게 적용받아 주장해야 합니다. 내가 하반신 마비는 되었지만 잔여수명이 길어 개호비를 받아야 하는 기간이 많이 남아있다고 주장해야 하는 것입니다.

 

1. 개호인 수

하루 8시간 간병인 이용할 경우 한 달 개호비는 약 42만 원. 보험사가 이 8시간을 순순히 인정하지 않습니다. 

• 4시간 = 0.5인
• 8시간 = 1인
• 12시간 1.5인

소송에 가면 법원은 의학적으로 환자에게 간병인 이용시간을 산정하기 위해 감정을 하게 됩니다. 통상적으로 신경외과에서 신경손상의 정도를 감정하게 됩니다. 인정되는 시간에 따라 개호인의 수가 나오게 됩니다.

 

2. 여명 단축 비율

건강한 성인 남선의 경우 생존 가능한 연령을 80세로 보고 있습니다. 어떤 사고로 현재 환자의 상태와 향후 예상되는 합병증, 운동 제한으로 신체능력 감소 등을 고려하여 '여명 단축 비율'을 산정합니다.

가령, 40세 남성이 사고로 하반신 마비가 되었습니다. 척수(경추·흉추·요추) 신경 손상 환자의 경우 여명 단축비율은 약 50~80%로 판단합니다.즉, 남은 여명이 40세인 남성이 하반신 마비가 되었고, 50% 여명단축 비율을 적용해 봅시다. 남은 여명인 40년의 50%가 단축된 20년을 더 살 수 있다고 해석하여 60년까지 생존한다고 가정하고 남은 20년 동안의 개호비를 계산하는 것입니다.

또 다른 예시입니다. 80%로 여명 단축 비율을 적용해볼까요? 남은 여명 40년에서 80%(32년)가 단축되면 8년입니다. 48세 까지만 개호비를 계산하는 것입니다. 정리하면 다음과 같습니다. 40세 남성이 반신마비된 경우 여명단축비율을 50%와 80%로 각각 적용하면 다음과 같이 계산됩니다.

• 50% 적용 시, 생존 가능한 연령은 60세 = 여명 20년
• 80% 적용 시, 생존 가능한 연령은 48세 = 여명 8년

 

만약, 필요 개호 인수가 1명(간병인 필요한 시간 8시간인 경우)이라면 월 420만 원이라고 알려드렸습니다. 1년 50,400,000 원(5천40만원)이 됩니다. 여명단축비율 50%와 80%를 비교하면 보험사가 여명단출비율을 높게 책정하려는 이유가 보입니다.

• 50% 적용 시,  월 420만원 * 12개월 * 20년 = 10억 800만 원
• 80% 적용 시, 월 420만 원 * 12개월 * 8년 = 4억 320만 원

 

셋째, 과실비율

나의 과실만큼 손해액에서 빠지게 됩니다. 위 예시처럼 40세인 남성이 소송을 통해 '여명 단축 비율 50%' 인정받는다고 약 10억 원의 개호비가 전액 지급되지는 않습니다. 당신의 과실률만큼 과실상계가 됩니다.

• 10억 - 1억(과실 10%) 9억
• 10억 - 4억(과실 40%) 6억

문제는 치료비에서도 과실상계가 됩니다. 신경손상 환자의 경우 중증환자로 치료비도 많이 발생합니다.

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정리하면, 개호비 계산법이 쉽게 납득되지 않을 수 있습니다. 예로 든 하지(하반신) 마비 환자의 생존할 수 있는 기간(여명)이 짧을수록 보험금이 늘어나는 것이 아니라 줄어듭니다. 평균수명을 다하지 못한 환자의 삶의 기간에 대한 보장하는 것이 아니기 때문입니다.

개호비는 간병비이고, 우선 생존해 있어야 간병이 들어가기 때문에 청구할 수 있는 것입니다. 그런데 간병을 필요로 하는 환자의 건강상태가 양호하면 그 간병이 필요한 기간이 길어지기 때문에 청구할 수 있는 개호비가 많아지는 것입니다. 반대로 환자의 건강상태가 양호하지 못해 여명이 짧은 경우, 간병받을 수 있는 기간도 줄어들어 지급받을 수 있는 개호비도 줄어드는 구조로 이해하시면 됩니다.